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［高中課改］四川省普通高中學(xué)生學(xué)籍管理辦法（試行）
作者：未知  來(lái)源：轉(zhuǎn)載  發(fā)布時(shí)間：2010-10-12 17:07:49  

附件1：
 
四川省普通高中學(xué)生學(xué)籍號(hào)、考籍號(hào)編碼規(guī)則

一、普通高中學(xué)生學(xué)籍號(hào)（18位）編碼規(guī)則（從左至右）：
（一）第1-6位為全國(guó)統(tǒng)一的省、市（州）、縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼。
（二）第7-10位為高一學(xué)生入學(xué)年號(hào)，如2010年秋季入學(xué)的高一學(xué)生編為2010。
（三）第11位為學(xué)段代碼，全省統(tǒng)一為3。
（四）第12-13位為學(xué)校代碼，由各市（州）統(tǒng)一編定。
（五）第14位為學(xué)生性別代碼，男為“1”，女為“2”。
（六）第15-18位為學(xué)生學(xué)籍序號(hào)，以學(xué)校為單位，從0001號(hào)開(kāi)始依次編號(hào)。
二、普通高中學(xué)生學(xué)業(yè)水平考試考籍號(hào)（12位）編碼規(guī)則：
（一）第1-2位為畢業(yè)年號(hào)，如2010年秋季入學(xué)的高一學(xué)生2013年畢業(yè)，頭2位就編為“13”。
（二）第3—6位為全國(guó)統(tǒng)一的市（州）、縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃代碼。
（三）第7-8位為學(xué)校編碼，由各市（州）統(tǒng)一編定。
（四）第9-12位為學(xué)生考籍號(hào)序號(hào)，以學(xué)校為單位，從0001開(kāi)始依次編號(hào)。

 附件2：
四川省普通高中學(xué)生登記表
 
        市（州）       縣（市、區(qū)）          學(xué)校        級(jí)    班    
學(xué)
生
基
本
情
況
姓  名
 
性  別
出生年月
 
學(xué)生照片
 
蓋學(xué)校或者主管教育行政部門(mén)章
民  族
 
政治面貌
 
健康狀況
  
身份證號(hào)
學(xué)籍號(hào)
考 籍 號(hào)
家庭住址
    �。ㄊ小^(qū)）   市 （州）   縣（市、區(qū)）    鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）
戶(hù)籍所在地
 
所在地
   �。ㄊ小^(qū)）     市 （州）        縣（市、區(qū)）
入校方式
1.統(tǒng)招錄�。� ）   2.擇校錄�。�  ）  3.中途轉(zhuǎn)入（ ）   4.其他（ ）
入校年月
 
聯(lián)系電話(huà)
 
初中畢業(yè)學(xué)校
�。ㄊ小^(qū)）    市（州）     縣（市、區(qū)）           學(xué)校
學(xué)生監(jiān)護(hù)人情況
稱(chēng)謂
姓名
年齡
工作（或學(xué)習(xí)）單位
聯(lián)系電話(huà)
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
 
 
 
 
 
學(xué)籍變動(dòng)記載
項(xiàng)目
時(shí)間
原因
來(lái)處與去向
 
 
 
 
 
 
 
 
學(xué)
習(xí)
簡(jiǎn)
歷
階段
時(shí)   間
在何地何校學(xué)習(xí)
證明人
義務(wù)教育階段
年  月至   年  月
 
年  月至   年  月
 
年  月至   年  月
 
高中階段
年  月至   年  月
 
年  月至   年  月
 
年  月至   年  月
 
畢業(yè)（結(jié)業(yè)）
時(shí)間
證  書(shū)  號(hào)  碼









附件3：
四川省普通高中     級(jí)高一新生花名冊(cè)
（共     名）
 
      市（州）      縣（市、區(qū)）          學(xué)校（蓋章）  縣（市、區(qū)）教育行政部門(mén)（蓋章）  市（州）教育行政部門(mén)（蓋章）
序號(hào)
姓名
性別
民族
身份證號(hào)
學(xué)籍號(hào)
考籍號(hào)
戶(hù)籍地
初中畢業(yè)學(xué)校
中考成績(jī)
錄取類(lèi)別






















































































注：
1. 本表通過(guò)四川省電子學(xué)籍系統(tǒng)分班打印形成，加蓋學(xué)校公章后，按照管理權(quán)限上報(bào)縣（市、區(qū)）、市（州）教育行政部門(mén)，各市（州）教育行政部門(mén)對(duì)學(xué)校上報(bào)新生花名冊(cè)進(jìn)行審核、確認(rèn)學(xué)生學(xué)籍，按省教育廳規(guī)定的編號(hào)規(guī)則編制學(xué)籍號(hào)（學(xué)生身份證號(hào)為輔號(hào)）和學(xué)業(yè)水平考試考籍號(hào)，完成電子注冊(cè)，并于10月30日前報(bào)省教育廳審核、備案。
2．學(xué)校各年級(jí)統(tǒng)一以入學(xué)年份命名。如2010年入學(xué)的，應(yīng)寫(xiě)為高2010級(jí)。
3．錄取類(lèi)別指：公費(fèi)統(tǒng)招生、擇校生、其他。
打印時(shí)間：

附件4：
四川省普通高中     級(jí)高    學(xué)生花名冊(cè)
（共     名）

      市（州）      縣（市、區(qū)）          學(xué)校（蓋章）  縣（市、區(qū)）教育行政部門(mén)（蓋章）  市（州）教育行政部門(mén)（蓋章）
序號(hào)
姓名
性別
民族
身份證號(hào)
學(xué)籍號(hào)
考籍號(hào)
戶(hù)籍地






















































































說(shuō)明：本表通過(guò)四川省電子學(xué)籍系統(tǒng)打印形成，加蓋學(xué)校公章后，報(bào)縣（市、區(qū)）、市（州）教育行政部門(mén)，各市（州）教育行政部門(mén)對(duì)學(xué)校上報(bào)花名冊(cè)進(jìn)行審核，完成電子注冊(cè)后，于每年10月30日前報(bào)省教育廳備案。

附件5：

四川省普通高中學(xué)生留級(jí)申請(qǐng)表

姓 名
 
性別
 
原班級(jí)
 
身份證號(hào)
 
學(xué)籍號(hào)
 
原考籍號(hào)
 
留級(jí)后考籍號(hào)
 
留級(jí)后班級(jí)
 
已留級(jí)情況
 
課程
修習(xí)
情況
科目
  修習(xí)模塊
學(xué)分
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
申請(qǐng)
留級(jí)
理由
 
因 

申請(qǐng)留在       級(jí)繼續(xù)修習(xí)。
           
學(xué)生簽名：             家長(zhǎng)簽名：
       年   月   日                年   月   日
學(xué)校
意見(jiàn)
                     
                  
  校長(zhǎng)（簽名）：            學(xué)校（蓋章）：   
 年     月    日 
縣級(jí)教育行政部門(mén)意  見(jiàn)
 
 
 
                     負(fù)責(zé)人（簽名）：          單位（蓋章）：
年     月    日 
市(州)教育行政部門(mén)意  見(jiàn)
 
 
                 
  負(fù)責(zé)人（簽名）：          單位（蓋章）：
年     月     日
說(shuō)明
（1）本表的學(xué)生基礎(chǔ)信息、已留級(jí)情況、課程修習(xí)狀況由程序打印，手填無(wú)效。
（2）本表一式四份，學(xué)生、學(xué)校、縣（市、區(qū)）、市（州）教育行政部門(mén)各一份。
（3）依據(jù)此表在電子學(xué)籍系統(tǒng)中進(jìn)行學(xué)籍異動(dòng)登記。

附件6:
四川省普通高中學(xué)生休學(xué)復(fù)學(xué)申請(qǐng)表

姓 名
 
性別
 
班級(jí)
 
身份證號(hào)
 
學(xué)籍號(hào)
 
考籍號(hào)
 
已休學(xué)情況
 
休學(xué)起止日期
從      年    月    日起到        年     月    日止
申請(qǐng)休學(xué)理由


                               學(xué)生簽名：         家長(zhǎng)簽名：
   年   月   日       年   月   日
休學(xué)
審批
意見(jiàn)
學(xué)校意見(jiàn)：
 
 
 
校長(zhǎng)簽名：   （蓋章）
年   月    日
縣級(jí)教育行政部門(mén)意見(jiàn)
 
 
 
負(fù)責(zé)人簽名：    （蓋章）
年     月     日
市(州)教育行政部門(mén)意見(jiàn)
 
 

負(fù)責(zé)人簽名：    （蓋章）
年     月     日
申請(qǐng)復(fù)學(xué)理由

                               學(xué)生簽名：         家長(zhǎng)簽名：
   年   月   日       年   月   日
休學(xué)期滿(mǎn)是否復(fù)學(xué)
 
未復(fù)學(xué)學(xué)生學(xué)籍是否注銷(xiāo)
 
復(fù)學(xué)時(shí)間
 
新考籍號(hào)
 
新班級(jí)
 
復(fù)學(xué)
審批
意見(jiàn)
學(xué)校意見(jiàn)：
 
 
 
校長(zhǎng)簽名：   （蓋章）
年  月   日
縣級(jí)教育行政部門(mén)意見(jiàn)
 
 
 
負(fù)責(zé)人簽名：    （蓋章）
年     月     日
市(州)教育行政部門(mén)意見(jiàn)
 
 

負(fù)責(zé)人簽名：    （蓋章）
年     月     日
備注
（1）休學(xué)開(kāi)始日期及學(xué)生基礎(chǔ)信息，已休學(xué)情況由程序打印，手填無(wú)效。
（2）本表一式兩份，學(xué)校、學(xué)生各一份。學(xué)生復(fù)學(xué)需要提交本表。
（3）學(xué)生復(fù)學(xué)后，學(xué)校將學(xué)生交回的本表連同學(xué)生附件材料報(bào)市(州)教育行政部門(mén)辦理復(fù)學(xué)手續(xù)。
（4）休學(xué)期滿(mǎn)，經(jīng)學(xué)校與家長(zhǎng)聯(lián)系仍未復(fù)學(xué)或期滿(mǎn)前2周內(nèi)不續(xù)辦休學(xué)手續(xù)的，學(xué)校按自動(dòng)退學(xué)方式注銷(xiāo)學(xué)籍。


附件7：
四川省普通高中學(xué)生退學(xué)申請(qǐng)表

姓  名
 
性別
 
班級(jí)
 
身份證號(hào)
 
學(xué)籍號(hào)
 
考籍號(hào)
 
戶(hù)籍所在地
 
退
學(xué)
理
由
 
 
 
 
 
 
學(xué)生簽名：                   家長(zhǎng)簽名：
年   月   日               年   月   日
學(xué)
校
意
見(jiàn)
 
 
 
 
校長(zhǎng)（簽名）：            學(xué)校（蓋章）：
 
年     月    日
縣級(jí)教育行政部門(mén)意見(jiàn)
 
 
 
 
負(fù)責(zé)人（簽名）：          單位（蓋章）：
 
年     月    日
市(州)教育行政部門(mén)意見(jiàn)
 
 
 
 
 
 
負(fù)責(zé)人（簽名）：          單位（蓋章）：
 
年     月     日
備注
（1）本表一式四份，學(xué)生、學(xué)校、縣（市、區(qū)）、市（州）教育行政部門(mén)各一份。
（2）市（州）教育行政部門(mén)憑此表注銷(xiāo)學(xué)籍。
 

附件8：
四川省普通高中學(xué)生轉(zhuǎn)學(xué)申請(qǐng)表
 
姓名
 
身份證號(hào)
 
學(xué) 籍 號(hào)
 
轉(zhuǎn)出學(xué)校
學(xué)校
 
原戶(hù)籍地
 
班級(jí)
 
原考籍號(hào)
 
原 住 址
 
轉(zhuǎn)入
學(xué)校
學(xué)校
 
現(xiàn)戶(hù)籍地
 
班級(jí)
 
現(xiàn)考籍號(hào)
 
現(xiàn) 住 址
 
轉(zhuǎn)學(xué)
理由
 
學(xué)生簽名：       家長(zhǎng)簽名：             年   月   日
A
轉(zhuǎn)入學(xué)校
意見(jiàn)
 
 
（蓋章）
年   月  日
①
轉(zhuǎn)出學(xué)校
意見(jiàn)
 
 
（蓋章）
年   月   日
B
轉(zhuǎn)入學(xué)校主管教育行政部門(mén)意見(jiàn)（縣）
 
 
（蓋章）
年   月   日
②
轉(zhuǎn)出學(xué)校主管教育行政部門(mén)意見(jiàn)（縣）
 
 
 
（蓋章）
年   月   日
C
轉(zhuǎn)入學(xué)校主管教育行政部門(mén)意見(jiàn)（市）
 
 
（蓋章）
年   月   日
③
轉(zhuǎn)出學(xué)校主管教育行政部門(mén)意見(jiàn)（市）
 
 
（蓋章）
年   月   日
D
轉(zhuǎn)入學(xué)校主管教育行政部門(mén)意見(jiàn)（�。�
 
 
 
（蓋章）
年  月   日
④
轉(zhuǎn)出學(xué)校主管教育行政部門(mén)意見(jiàn)（�。�
 
 
 
（蓋章）
年   月   日
（1）學(xué)生基礎(chǔ)信息及轉(zhuǎn)學(xué)情況通過(guò)學(xué)籍程序打印。
（2）本表一式三份，學(xué)生、轉(zhuǎn)出學(xué)校、轉(zhuǎn)入學(xué)校各一份。
（3）省內(nèi)轉(zhuǎn)學(xué)流程：A→①→②→③→B→C
（4）跨省轉(zhuǎn)學(xué)流程：①→②→③→④→A→B→C→D


附件9：

四川省普通高中學(xué)生借讀申請(qǐng)表

姓名
 
身份證號(hào)
 
學(xué)籍號(hào)
 
學(xué)籍注冊(cè)學(xué)校
學(xué)校
 
原住址
 
班級(jí)
 
考籍號(hào)
 
借讀
學(xué)校
學(xué)校
 
現(xiàn)住址
 
班級(jí)
 
考籍號(hào)
 
借讀
理由
 
 
學(xué)生：       家長(zhǎng)：             年   月   日
A
借讀學(xué)校
意見(jiàn)
 
 
（蓋章）
年   月  日
①
學(xué)籍注冊(cè)
學(xué)校意見(jiàn)
 
 
（蓋章）
年   月   日
B
借讀學(xué)校主管教育行政部門(mén)意見(jiàn)（縣）
 
 
（蓋章）
年   月   日
②
學(xué)籍注冊(cè)學(xué)校主管教育行政部門(mén)意見(jiàn)（縣）
 
 
 
（蓋章）
年   月   日
C
借讀學(xué)校主管教育行政部門(mén)意見(jiàn)（市）
 
 
 
（蓋章）
年   月   日
③
學(xué)籍注冊(cè)學(xué)校主管教育行政部門(mén)意見(jiàn)（市）
 
 
（蓋章）
年   月   日
（1）本表由借讀學(xué)校通過(guò)計(jì)算機(jī)程序打印形成，交由學(xué)生按下面的流程進(jìn)行審批后，方可借讀。
（2）本表一式三份，學(xué)生、學(xué)籍注冊(cè)學(xué)校、借讀學(xué)校各一份。
（3）借讀審批流程：A→①→②→③→B→C

附件10：
四川省普通高中學(xué)生增減情況登記表
（高     年級(jí)     學(xué)期）

學(xué)校（蓋章）                   縣（市、區(qū)）教育行政部門(mén)（蓋章）     市（州）教育行政部門(mén)（蓋章）
序號(hào)
姓名
性別
年級(jí)
班級(jí)
身份證號(hào)碼
學(xué)籍號(hào)
考籍號(hào)
增加原因
減少原因
備注
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

說(shuō)明：1.增加原因?yàn)椋恨D(zhuǎn)入、復(fù)學(xué)、借讀、其他；減少原因?yàn)椋恨D(zhuǎn)出、休學(xué)、退學(xué)、借讀、開(kāi)除、死亡。
2.轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出在備注欄注明轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出學(xué)校和日期。
3.各年級(jí)學(xué)生增減登記表（包括轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、休學(xué)、退學(xué)、復(fù)學(xué)的學(xué)生）于開(kāi)學(xué)后兩周內(nèi)報(bào)市(州)教育行政部門(mén)備案。


附件11：
四川省普通高中     級(jí)高三畢業(yè)（結(jié)業(yè)、肄業(yè)）班學(xué)生花名冊(cè)
（共    名）
 
畢業(yè)學(xué)校：（蓋章）                           縣（市、區(qū)）教育行政部門(mén)蓋章                      市（州）教育行政部門(mén)蓋章
序號(hào)
姓名
性別
身份證號(hào)
學(xué)籍號(hào)
考籍號(hào)
班級(jí)
修業(yè)結(jié)果
備注





























































說(shuō)明：1.修業(yè)結(jié)果填畢業(yè)、結(jié)業(yè)、肄業(yè)。
      2.本花名冊(cè)通過(guò)四川省電子學(xué)籍系統(tǒng)打印形成，加蓋學(xué)校公章后，于3月31日前報(bào)縣（市、區(qū)）、市（州）教育行政部門(mén)�？h（市、區(qū)）、市（州）教育行政部門(mén)蓋章后分別存檔。
                                                                       經(jīng)辦人（簽字）：

附件12：
 
四川省普通高中學(xué)生綜合素質(zhì)階段性評(píng)價(jià)報(bào)告單
（高    年級(jí)    學(xué)期）

          學(xué)校 高    級(jí)    班  學(xué)生姓名       學(xué)籍號(hào)          考籍號(hào)           
學(xué)
生
自
評(píng)
（填寫(xiě)本學(xué)期在道德品質(zhì)、公民素養(yǎng)、交流與合作能力、學(xué)習(xí)能力、運(yùn)動(dòng)與健康、審美與表現(xiàn)等方面的主要事跡）
                                             
 
 
 
 
 
 
                                    學(xué)生（簽名）：
                                    年    月   日
同
學(xué)
互
評(píng)
 
 
 
                                      學(xué)生代表(簽名)：
                                   年    月   日
教
師
寄
語(yǔ)
 
 
 
                                     班主任(簽名)：
                                    年    月   日
家
長(zhǎng)
寄
語(yǔ)
語(yǔ)
 
 
                                      家長(zhǎng)(簽名)：
年    月   日
 

第1頁(yè)
 


     學(xué)分                 
 

項(xiàng)目
獲得的必修學(xué)分
獲得的選修I學(xué)分
獲得的選修II學(xué)分
選修IA模塊名稱(chēng)
學(xué)分
選修IB模塊名稱(chēng)
學(xué)分
模塊名稱(chēng)
學(xué)分
語(yǔ)文
 
 
 
 
 
 
 
 
 
外語(yǔ)
 
 
 
 
 
數(shù)學(xué)
 
 
 
 
 
思想政治
 
 
 
 
 
歷史
 
 
 
 
 
地理
 
 
 
 
 
物理
 
 
 
 
 
化學(xué)
 
 
 
 
 
生物
 
 
 
 
 
信息技術(shù)
 
 
 
 
 
通用技術(shù)
 
 
 
 
 
音樂(lè)
 
 
 
 
 
美術(shù)
 
 
 
 
 
體育與健康
 
 
 
 
 
說(shuō)明：
1.高一、高二上、下學(xué)期的報(bào)告單，由學(xué)校于每年10月15日前向縣（市、區(qū)）、市（州）、省教育行政部門(mén)上報(bào)；
2. 高三學(xué)生上學(xué)期的報(bào)告單，由學(xué)校于每年3月31日前向縣（市、區(qū)）、市（州）、省教育行政部門(mén)上報(bào)。

附件13：
四川省普通高中學(xué)生綜合素質(zhì)終結(jié)性評(píng)價(jià)報(bào)告單
          學(xué)校      高    級(jí)    班 

學(xué)生姓名            學(xué)籍號(hào)              考籍號(hào)             
綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)等級(jí)
道德品質(zhì)
公民素養(yǎng)
交流與合作能力
運(yùn)動(dòng)與健康
審美與表現(xiàn)




學(xué)生自評(píng)
（填寫(xiě)三年在校期間道德品質(zhì)、公民素養(yǎng)、交流與合作能力、學(xué)習(xí)能力、運(yùn)動(dòng)與健康、審美與表現(xiàn)等方面的主要事跡、個(gè)人特長(zhǎng)等）




學(xué)生（簽名）：           年     月     日
同學(xué)互評(píng)


學(xué)生代表（簽名）：         年     月     日 
班級(jí)評(píng)價(jià)

班主任（簽名）：          年     月     日
學(xué)校意見(jiàn)

                                               校長(zhǎng)（簽名） ：           學(xué)校公章
                                                                            年    月   日

三年修業(yè)期滿(mǎn)獲得的學(xué)分
 
語(yǔ)文
外語(yǔ)
數(shù)學(xué)
思想政治
歷史
地理
物理
化學(xué)
生物
信息技術(shù)
通用技術(shù)
音樂(lè)
美術(shù)
體育與健康
社區(qū)服務(wù)
社會(huì)實(shí)踐
合計(jì)
必 修
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
選修
I
選修IA
 





 
 
 
 
 
 
 
 
 
選修IB
 







小計(jì)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
選修II
 
三年
總計(jì)
 
 
學(xué)業(yè)水平考試成績(jī)
科
目



成
績(jī)
考試科目
考查科目
語(yǔ)文
外語(yǔ)
數(shù)學(xué)
思想政治
歷史
地理
物理
化學(xué)
生物
信息技術(shù)
通用技術(shù)
音樂(lè)
美術(shù)
體育與健康
物理實(shí)驗(yàn)操作
化學(xué)實(shí)驗(yàn)操作
生物實(shí)驗(yàn)操作
通用技術(shù)操作
分?jǐn)?shù)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
等級(jí)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

說(shuō)明：
1.“等級(jí)”欄用相應(yīng)的字母代號(hào)填寫(xiě)；
        2.本表于3月31日前上報(bào)縣（市、區(qū)）、市（州）、省教育行政部門(mén)。


附件14：
四川省普通高中學(xué)生綜合實(shí)踐活動(dòng)記錄表
 
           學(xué)校     高       級(jí)       班    學(xué)生姓名                學(xué)籍號(hào)                   考籍號(hào)                
項(xiàng)目
第一學(xué)年
第二學(xué)年
第三學(xué)年
三年總評(píng)
獲得的
學(xué)分
研究性學(xué)習(xí)活動(dòng)情況記錄(包括課題名稱(chēng)、課題組成員、研究?jī)?nèi)容、時(shí)間、成果等)
 
 
 
 
 
 
 
老師簽名：
 
社區(qū)服務(wù)活動(dòng)情況記錄（包括服務(wù)內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)、接納單位等）
 
 
 
 
 
老師簽名：
 
社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)情況記錄（包括實(shí)踐內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)、實(shí)踐單位等）
 
 
 
 
 
老師簽名：
 

附件15：
四川省普通高中學(xué)生體格檢查登記表
 
              學(xué)校           高       級(jí)   班       學(xué)生姓名：
學(xué)籍號(hào)：_        ___________       考籍號(hào)：                        
         學(xué)    年
項(xiàng)   查
 目         期
第一學(xué)年
第二學(xué)年
第三學(xué)年
 
 
 
發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況
 
 
 
身     高（cm）
 
 
 
體     重（kg）
 
 
 
胸     圍（cm）
 
 
 
肺  活  量（ml）
 
 
 
血    壓（mmhg）
 
 
 
脈   搏（次/分）
 
 
 
 
 
 
 
視
 
 
力
項(xiàng)    目
 
 
 
上學(xué)期
裸眼視力
 
 
 
矯正視力
 
 
 
矯正度數(shù)
 
 
 
下學(xué)期
裸眼視力
 
 
 
矯正視力
 
 
 
矯正度數(shù)
 
 
 
聽(tīng)  力
左
 
 
 
右
 
 
 
沙    眼
 
 
 
色    覺(jué)
 
 
 
鼻    病
 
 
 
口    腔
 
 
 
心    臟
 
 
 
肺
 
 
 
肝、脾
 
 
 
胃    腸
 
 
 
脊    柱
 
 
 
四    肢
 
 
 
平    足
 
 
 
皮    膚
 
 
 
傳 染 病
 
 
 
胸    透
 
 
 
 
 
 
 
既往病史
 
 
 
醫(yī)院簽章
或
校醫(yī)簽字
 
 
 

附件16：

四川省普通高中學(xué)生體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)登記卡
 
              學(xué)校                                        高       級(jí)     班
姓 名
 
性 別
 
年    齡
 
學(xué)籍號(hào)
 
考籍號(hào)
 
一年級(jí)
二年級(jí)
三年級(jí)
畢業(yè)成績(jī)
指標(biāo)（項(xiàng)目）
成績(jī)
得分
等級(jí)
指標(biāo)
（項(xiàng)目）
成績(jī)
得分
等級(jí)
指標(biāo)（項(xiàng)目）
成績(jī)
得分
等級(jí)
得分
等級(jí)
身高標(biāo)準(zhǔn)體重
 
 
 
身高標(biāo)準(zhǔn)體重
 
 
 
身高標(biāo)準(zhǔn)體重
 
 
 
 
 
肺活量
體重指數(shù)
 
 
 
肺活量
體重指數(shù)
 
 
 
肺活量
體重指數(shù)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
獎(jiǎng)勵(lì)得分
 
 
 
學(xué)年總分
 
 
 
等級(jí)評(píng)定
 
 
 
體育教師簽字
 
 
 
 
班主任簽字
 
 
 
 

學(xué)校簽章：                    年      月     日

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